Plausibilität / Wirtschaftlichkeit

Als Teilnehmer der vertragsärztlichen Versorgung sind Sie Mitglied des komplexen Systems der gesetzlichen Krankenversicherung. In dieser Funktion obliegen Ihnen zahlreiche Pflichten, vor allem diejenige, Ihren Patienten eine „wirtschaftliche Versorgung“ zu gewähren. Sparzwänge im Gesundheitssystem einerseits und zunehmendes Anspruchsdenken der Patienten andererseits bringen Sie in eine immer schärfer greifende „Zwickmühle“. Aufgrund dieser sind Sie dem Risiko ausgesetzt, dass Ihr Behandlungs- und Verordnungsverhalten Jahre später missbilligt wird. Empfindliche, gelegentlich existenzgefährdende Honorarkürzungen bzw. Regresse drohen.

Für den ungeübten Juristen stellt sich das Recht der Prüfverfahren als „Buch mit sieben Siegeln“ dar. Dies liegt an der Komplexität der Prüfungssysteme.

Regressverfahren der KV und KZV

Unsere Fachanwälte für Medizinrecht vertreten Sie in den Regressverfahren der KV/ KZV und deren Ausschüssen:

Wirtschaftlichkeitsprüfungen / (Arzneimittel-) Regress
sachlich-rechnerische Richtigstellung und Plausibilitätsprüfung

Im Falle von Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Plausibilitätsprüfungen und sonstiger Regressverfahren an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung durch Zulassung oder Ermächtigung teilnehmender Ärzte, Zahnärzte oder MVZ lohnt sich vor allem frühzeitiger rechtsanwaltlicher Beistand durch in solchen Verfahren erfahrende Fachanwälte für Medizinrecht.

Wir begleiten Sie bereits ab der ersten Anhörung bzw. Anforderung vonseiten der KV/KZV, nehmen schriftlich zum Zwecke der Sitzungsvorbereitung Stellung und begleiten Sie in die mündlichen Verhandlungen der KV und deren Ausschüsse.

In Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahren arbeiten wir teils mit Prüfärzten aus anderen KV-Bezirken zusammen, um eine realistische Einschätzung der Erfolgsaussichten der beabsichtigten Verteidigung zu erfahren.

Frühzeitig legen wir entscheidungsrelevante Aspekte dar, denn die Sozialgerichte erkennen oftmals dem Grunde nach berechtigte Ansprüche nur deshalb nicht an, da der nicht vertretene Arzt im Vorverfahren seine Mitwirkungspflichten verletzt hat und entscheidungsrelevanten Sachverhalt nicht vollumfänglich vorgetragen hat.

Die rechtlichen Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfung sind normiert in §§ 106 ff. SGB V, der WiPrüfV (Wirtschaftlichkeitsprüfungsverordnung) und der jeweiligen Prüfvereinbarung Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung. Darüber hinaus existieren Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung im BMV-Ä/EKV (§§ 16,47) sowie in diversen Richtgrößenvereinbarungen, Arznei- und Heilmittelvereinbarungen, Arzneimittel-Richtlinien und Heilmittel-Richtlinien. Sie alle verfolgen das Ziel, die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots zu überwachen, Unwirtschaftlichkeit im Behandlungs- und Verordnungsverhalten aufzuspüren und bei Verstößen eine Verhaltensänderung herbeizuführen bzw. Unwirtschaftlichkeit finanziell mittels Regresses/ Honorarkürzung abzuschöpfen. Dabei stehen den zuständigen Behörden zur Prüfung des Honorars, der Arznei- und Verbandsmittel, des Sprechstundenbedarfs, der Heil- und Hilfsmittel, Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen und sonstigen veranlassten Leistungen verschiedene Prüfmethoden (Durchschnittsprüfung, Richtgrößenprüfung, Einzelfallprüfung, Stichprobenprüfung) zur Verfügung.Die Anwendung der richtigen Prüfungsmethode und die Ordnungsmäßigkeit des Verfahrens zur Überprüfung Ihres konkreten Behandlungs- und Verordnungsverhaltens wird von uns im Rahmen eines Mandats überprüft. Hierbei gilt ein besonderes Augenmerk der Frage, ob die gegen Sie verhängten Prüfmaßnahmen begründet sind. In diesem Zusammenhang erörtern wir mit Ihnen bspw. Praxisbesonderheiten oder kompensatorische Einsparungen, die zu berücksichtigen wären.

Das Plausibilitätsverfahren hat seine rechtliche Grundlage in § 106 d SGB V und den auf dieser Grundlage ergangenen Prüfvereinbarungen.Zunächst prüft die KV anhand der Behandlungsscheine mit den dort verzeichneten Leistungen routinemäßig, ob die Regelungen der Gebührenordnung richtig angewendet worden sind und ob ggf. erforderliche Abrechnungsgenehmigungen existieren. Neben dieser sachlich-rechnerischen Richtigstellung kann der Arzt bei Prüfung durch KV und Krankenkasse auffällig werden, wenn er bspw. Leistungen von über 780 Stunden im Quartal oder an zwei Tagen des Quartals von über 12 Stunden abrechnet.Die Plausibilitätskommission fordert in solchen Fällen regelmäßig die Patientendokumentation oder ausgesuchte Teile hiervon an, denn erfahrungsgemäß finden sich vermeintliche Defizite in der Dokumentation am schnellsten. Wird ein solches Defizit nämlich festgestellt, so hat dies zur Folge, dass die Garantieerklärung der Quartalsabrechnung entfällt. Der Arzt hat nunmehr die Richtigkeit seiner Abrechnungen im Einzelfall nachzuweisen – oftmals für den gesamten Prüfzeitraum von bis zu 4 Jahren.Sobald die Regresshöhe spürbar wird, regelmäßig bei dem Vorwurf des sog. Gestaltungsmissbrauchs, leitet der Vorstand der KV zudem entweder ein Disziplinarverfahren ein oder erstattet Strafanzeige gegen sein ärztliches Mitglied, um mithilfe der Staatsanwaltschaft und dem psychischen Druck eines solchen Verfahrens zu einer schnellen Regelung zu gelangen.Kompetenter Rechtsbeistand ist in solchen Situationen unabdingbar.