Pflegedienste im Kostenträgerregreß

Sämtliche Leistungserbringer – so vor allem in den Zeiten leerer Pflegekassen zunehmend  Pflegedienste – sind Rückforderungsansprüchen der Kostenträger ausgesetzt, wenn die abgegebene Leistung nicht den normierten, rahmen- oder individualvertraglichen Anforderungen entspricht.

Klassische Fallbeispiele sind die folgenden:

• Leistungen werden nicht oder nicht ganz erbracht (Luftleistungen)
  • Die Konstellationen hier umfassen typischerweise die Leistungserbringung durch Familienangehörige bei Dokumentation und Abrechnung durch andere Pflegedienstmitarbeiter, ebenso die Abrechnung von Leistungen, die bspw. genehmigt indes auf Patientenwunsch nicht erbracht worden sind oder auf Patientenwunsch wurden andere – nicht genehmigte – Leistungen erbracht als abgerechnet. Diese Konstellationen fällt dem Kostenträger unter anderem dann auf, wenn die in den Leistungsnachweisen dokumentierten Einsatzzeiten sich beispielsweise überschneiden mit dem Einsatz andernorts.
• Leistungen werden nicht durch qualifiziertes Personal erbracht
  • Hier wird oftmals die fehlende formale oder materielle Qualifikation eingesetzter Pflegehilfskräfte gerügt, die den vertraglichen Bestimmungen nicht genügt, bspw. im Rahmen der geöffneten Leistungen der Behandlungspflege. Bei solchen Verfahren ist eine Kenntnis der Verträge und Rahmenverträge neben der des Gesetzes notwendig, um den betroffenen Mandanten optimal verteidigen und auch entscheidenden Einfluss auf die Verhandlungen mit dem Kostenträger nehmen zu können;
• Leistungen werden nicht oder unzureichend dokumentiert 
  • Aufgrund der sog. streng formalen Betrachtungsweise, der die höchstrichterliche Rechtsprechung im Medizinstrafrecht folgt, entfällt die Vergütungspflicht solcher Leistungen, die entgegen der vertraglichen Vorgabe nicht hinreichend oder falsch dokumentiert worden sind.

In diesen Fallbeispielen droht die Rückforderung durch den Kostenträger, der oftmals versucht, mithilfe von Strafanzeigen wegen Abrechnungsbetruges gegen die PDL oder den Unternehmensinhaber den Pflegedienst gefügig zu machen, mithin seine Zahlungsbereitschaft zu fördern. Werden Rückforderungsansprüche durchgesetzt, droht zudem die Abmahnung des Pflegedienstes oder – wenn von schwerwiegenden Vertragsverstößen ausgegangen wird – der Ausschluss des Pflegedienstes von der Versorgung gesetzlich pflegeversicherter Patienten.

Soweit Sie als Inhaber eines Pflegedienstes erwägen, sich gegen Rückforderungsansprüche des Kostenträgers zur Wehr zu setzen, ist es sinnvoll, einen diesbezüglich versierten Fachanwalt für Medizinrecht mit ihrer Vertretung zu beauftragen. Die Fachanwälte für Medizinrecht der Kanzlei Dr. Peters, Hess und Partner sind bei den Kostenträgern teils seit Jahrzehnten bekannt. Dies kann unbürokratische und für den Pflegedienst kostensparende Lösungen ermöglichen.

Soweit sich solche nicht finden lassen, vertreten wir die Interessen Ihres Pflegedienstes nachhaltig auch vor Gericht – dies bundesweit von den Kanzleistandorten in Düsseldorf, Koblenz, Köln, Berlin, Frankfurt und München aus.