Abrechnungsbetrug von Ärzten und Apothekern
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- Abrechnung fingierter Leistungen (sog. Luftnummern),
- Organisationsmissbrauch einer Praxisgemeinschaft, sog. Gestaltungsmissbrauch (unzulässige Scheinzahlmehrung);
- Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen (wie bspw. in Bayern Ermittlungen wegen Abrechnung von Speziallaborleistungen M III und IV durch den Einsendearzt und nicht den leistungserbringenden Laborarzt);
- Abrechnung fehlerhaft delegierter Leistungen (Delegation an nicht qualifizierte Mitarbeiter oder entgegen das Gebot der persönlichen Leistungserbringung, bspw. im Falle einer Ermächtigung);
- falsche gebührenrechtliche Bewertungen erbrachter Leistungen wie Wahl der höher bewerten Leistungsziffer, Leistungssplitting, Täuschen der Prüfstatistik;
- konsequent unwirtschaftliche Behandlungen;
- Nichtberücksichtigung von Rabatten, Boni und sonstigen Vergünstigungen („kick-back“),
- unzulässige Budgeterweiterung durch Scheinpartner, aber zunehmend auch
- Leistungserbringung und Abrechnung nach vorhergehendem Verstoß gegen berufsrechtliche Vorgaben wie beispielsweise § 128 SGB V, § 31 BO-Ä (unlautere Kooperationen).
Ermittlungsverfahren gegen Apotheker führen ebenfalls häufig auf die Abrechnung abgegebener Arzneimittel zurück, wenn der Kunde aufgrund unlauterer Kooperation gewonnen wurde. Hier führen zahlenmäßig wohl Verstöße gegen § 11 ApoG, § 14 BO-Apo. Viele der heute noch anhängigen Verfahren haben ihren Ursprung in der Corona-Pandemie. Hier wird Apothekern vorgeworfen, vom deutschen Staat finanzierte Arzneimittelin das Ausland, häufig China und den Iran, verkauft zu haben. Unabhängig davon haben sich Apotheker immer wieder strafrechtlich zu verantworten, wenn eine Leistungsabgabe auf der Grundlage eines gefälschten Rezepte des erfolgte unvermutet wird, dass eine unlautere Absprache zwischen Kunden, gegebenenfalls Arzt und Apotheker vorliegt. Weitere Konstellationen sind bspw.
- Berechnung des Originalrezepts bei Abgabe von Reimporten oder Nachahmerpräparaten,
- Abrechnung nicht belieferter Rezepte,
- Rezeptabrechnung nach Ausgabe nicht verschreibungspflichtiger Präparate an den Kunden,
- konsequent unwirtschaftliche Behandlungen.
Der Apotheker ist in solchen Verdachtslagen üblicherweise zugleich im sogenannten Retax-Verfahren zu verteidigen
Für den Vertragsarzt müssen bspw. vor dem gesetzlichen Hintergrund der §§ 197 a SGB V und 47 a SGB XI und § 81 SGB V, nach denen Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen Hinweisen auf mögliche Betrugsdelikte nachgehen müssen, die Alarmglocken spätestens dann läuten, wenn die Plausibilitätskommission der KV ihn zur Stellungnahme aufgrund einer Auffälligkeit der Abrechnung auffordert, bspw. weil Zeitprofile (Tagesprofile oder Quartalsprofile) auffällig sind oder über 20 resp. 30% gemeinsame Patienten in einer Praxisgemeinschaft festgestellt worden sind.
Nun kann jedes falsche Wort in einem Regress-/ Plausibilitätsverfahren von der KV Anlaß zur Meldung des Sachverhaltes an die Staatsanwaltschaft sein und Ihnen somit schaden.
Spätestens seit dem Beschluss 1 StR 45/11 des BGH von Januar 2012, in dem der BGH mit rechtlich fragwürdiger Konstruktion die Abrechnung nicht selbst erbrachter Speziallaborleistungen bei Privatpatienten als Abrechnungsbetrug beurteilte, dehnen die Staatsanwaltschaften die Ermittlungen im Bereich der privatärztlichen Leistungserbringung aus. Teilweise werden unter Anführung dieser Entscheidung sowie mit Blick auf die §§ 299 a, b StGB auch Ermittlungsverfahren gegen Zahnärzte eingeleitet, die sich an Fremdlaboren beteiligen.
Unabhängig davon werden heute noch immer Konstruktionen aufgedeckt, in denen in Rahmen privat- als auch vertragsärztlicher Leistungserbringung bspw. „Luftleistungen“ bzw. „Luftnummern“ regelhaft abgerechnet worden sind, d.h. Rechnungen für Leistungen erstellt wurden, die niemals erbracht worden sind.